М.Ковач, Р.У.Алиев , Е.Ю.Иванятов, С.Б.Новикова
1Ветеринарная клиника «Новый Век», филиал ФГБОУ ВО МГАВМиБ – МВА имени К.И.Скрябина.
Аннотация
Цель. Изучить частоту, факторы, которые влияют на клинические и лабораторные показатели крови и оперативную выживаемость при ущемлении кишечника в сальниковом отверстии у лошадей.
Материал и методы. Были проанализированы ретроспективные клинические и оперативные данные у 28 лошадей с ущемлением кишки в сальниковом отверстии в Ветеринарной клинике «Новый Век» за 2008–2017 год.
Результаты. Общая частота ущемлений кишечника в сальниковом отверстии составляла 1.74 % от общего числа заболевания ЖКТ лошадей. От оперативно пролеченных заболеваний тонкого кишечника, частота ущемлений кишки в сальниковом отверстии была 19.71 % (28/142). Не установлена породная, половая и возрастная зависимость данного заболевания. Главная предоперационная особенность данной патологии была в высокой степени боли (колик), повышении сердечных сокращений и наличие растянутых петель тонкого кишечника в каудальной части брюшной полости. Существует достоверная положительная корреляция между продолжительностью количного заболевания и началом рефлюкса желудка, отклонением клинических и лабораторных показателей крови, а также степенны ущемления и повреждения тонкого одела кишечника. Лечение было только оперативное. У 9 лошадей после освобождения ущемления было проведена резекция с формированием анастомоза. Общая выживаемость составила 82,14% (23/28).
Вывод. Ущемление кишечника в сальниковом отверстии имеет хороший прогноз, если диагноз был поставлен вовремя и срочно проведено оперативное вмешательство.
Abstract
Diagnosis and treatment equine small intestinal herniation through the epiploic foramen: 28 cases
M.Kovac , R.Aliev, , Е.Y.Ivanatov, S.B.Novikova
1Veterinary Clinic – New Century , affiliate Moscow State Academy of Veterinary Medicine and Biotechnology named K.I. Skryabin
Purpose. The objective of this study was to study the frequency, factors associated changes of clinical and laboratory parameters and survival of horse with herniation through the epiploic foramen.
Material and methods. Retrospective clinical and operational data were analyzed in 28 horses with herniation through the epiploic foramen in Veterinary Clinic New Century (2008-2017).
Results. The total incidence of intestinal entrapment in the epiploic foramen
was 1.74% of the total number of GI tract disease of horses. From operatively treated diseases of the small intestine, the incidence of intestinal entrapment in the epiploic foramen was 19.71% (28/142). There is no bred, sex and age dependence of this disease. The main preoperative feature of this pathology was a high degree of pain (colic), associated increase of heart rate and the presence of the small intestine of loops in the caudal part of the abdominal cavity. There is a reliable positive correlation between the duration of the colic disease and the onset of gastric reflux, the deviation of clinical and laboratory parameters, and the degree the small intestine damage. The surgical treatments were performed in all cases. At 9 horses were the small intestinal resection performed. The overall survival rate of this disease was 82.14% (23/28).
Conclusion. The intestinal entrapment in the epiploic foramen has a good prognosis, if a diagnosis was made in time and the operative intervention was urgently performed.
Key words: horse, colic, small intestine, epiploic foramen, treatment
Сальниковое отверстие (лат. foramen omentale (epiploicum) Winslowi) – это 4–6-сантиметровое щелевидное отверстие, которое связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшной полостью (рис. 1). Дорсокраниальную границу сальникового отверстия формирует висцеральная поверхность каудальной доли печени и каудальная полая вена. Каудовентральную границу формирует портальная вена, поджелудочная железа и свободная часть печеночно-двенадцатиперстной связки (1).
Рис. 1.
Сальниковое отверстие – анатомическая норма у многих видов животных, но, только у лошадей наблюдается ущемление кишечника в данном отверстии. Ущемление тонкого кишечника кишки в отверстии у лошадей может происходить с обеих его сторон (рис.2). Чаще встречается ущемление слева направо (с медиальной на латеральную сторону). При этом происходит разрыв сальника (2). Реже встречается ущемление справа налево (с латеральной на медиальную сторону), примерно около 5 % случаев (17).
Рис.2.
При ущемлении кишечника в сальниковом отверстии быстро развивается некроз стенки кишечника и тяжелая картина странгуляционного илеуса (рис. 3). При странгуляционном илеусе различают пристенотичную, стено-стенотичную и постстенотичную части кишки (1). Постепенное расширение стено-стенотичной части (вследствие усиленной продукции газов бактериями) приводит к втягиванию постстенотичной части в грыжевые ворота. При этом может ущемляться значительная часть кишечника, до тех пор, пока не доходит до фиксированной в брюшной полости части кишечника. В любом случае, ущемленная часть кишки не может самостоятельно освободиться из-за отека стенке, скопления газов и кишечного содержимого. Все механизмы патогенеза и факторы, которые влияют на клинические и лабораторные показатели крови и оперативную выживаемость при ущемлении кишечника в сальниковом отверстии у лошадей недостаточно изучены.
Рис. 3.
Материал и методы
Были проанализированы ретроспективно анамнестические, клинические и оперативные данные 28 лошадей с ущемлением кишечника в сальниковом отверстии из 306 прооперированных по причине колик лошадей в Ветеринарной клинике Новый Век» с 2008 по 2017 год. До операции была получена информация от владельца лошади об истории лечения и времени, которое прошло от начала колик до направления в клинику. Сразу после поступления в ветеринарную клинику, все лошади были клинически (температура, сердечная и дыхательная частота) и лабораторно исследованы (гематокрит, общий белок плазмы, рН крови, концентрация бикарбоната). Гематокрит анализировали с помощью капиллярной микроцентрифуги с использованием венозной крови. Общую концентрацию сывороточного белка (ТЭС) измеряли рефрактометром. Анализ крови (рН крови, избыток основания, концентрация бикарбоната) проводили с помощью радиометра ABL 5 (Radiometer Medical A / S, Копенгаген, Дания).
Все лошади после проведенного осмотра по приезду в клинику были сразу подвергнуты оперативному вмешательству под общим ингаляционным наркозом. Был проведен, стандартный после полостной операции постоперационный уход (3).
Статистический анализ: Для расчета статистических данных использовалось компьютерное программное обеспечение «Система анализа статистики – SAS 9». Качественные переменные (порода, пол) вычислялись по критерию хи-квадрат. Клинические и лабораторные данные у лошадей с ущемлением кишки в сальниковом отверстии сравнивали с 20 другими здоровыми лошадьми с помощью t-Стьюдент теста. Статистическая значимая разница считалась р < 0.05. Проведено также исследование статистической зависимости между клиническими и лабораторными параметрами и продолжительностью колики с корреляционным тестом Пирсона.
Результаты
В период с 2007 по 2017 год в ветеринарную клинику было принято на лечение 1609 лошадей с синдромокомплексом колик. Из этих лошадей с заболеванием желудочно-кишечного тракта консервативным путем пролечено 1302 (80.99 %), а оперативным путем 306 (19.01 %) случаев. Из этих оперативных лошадей диагноз ущемление кишки в Сальниковом отверстии был поставлен в 28 случаях, то есть общая частота этого количного заболевания составляла 1.74 %. От общего числа оперативно леченых колик, частота ущемления кишки в сальниковом отверстии была 9.15 % (28/306). От общего числа оперативно леченых заболеваний тонкого кишечника, частота ущемления кишки в сальниковом отверстии была 19.71 % (28/142).
Лошади с ущемлением кишки в Сальниковом отверстии были следующих пород: 5 голов ганноверской пароды, 4 головы тракенинской породы, 3 головы русской верховой породы, 2 головы английской чистокровной породы, 2 головы андалузской пароды, 2 головы арабской пароды, 1 голова голландской верховой породы, 1 голова буденновской пароды, 1 американский рысак, 7 лошадей неизвестной пароды. В 18 случаях заболевшие лошади были мерины, в 6 случаях были жеребцы, и в 4 случаях кобылы. По сравнению с долей других оперативно леченых колик не выявлена породная (р = 0.272) и половая (р = 0.127) зависимость возникновения этого заболевания.
Средний возраст лошадей с ущемлением кишки в сальниковом отверстии составил 12,4 года (± 3,78), диапазон от 4 до 20 лет. По сравнению с возрастом других оперативно леченых колик (10,3 ± 5,02) в клинике мы не нашли статистическую значимую разницу (p=0.75).
На основе анамнестических данных у большинства лошадей заболевание произошло в ночное время суток. Все животные приходили в разные периоды года, т.е. мы не обнаруживали временную зависимость возникновения данного заболевания. Из анамнестических данных, 3 лошади имели прикуску.
Все животные с ущемление кишки в сальниковом отверстии имели историю колик различной степени тяжести. Примерно в 90 % случаев при поступлении в клинику эти лошади показали тяжелую форму симптомов колик. Большинство лошадей без выраженных симптомов колик лечились другими ветеринарными врачами до их поступления в клинику, использовались сильные анальгетические или успокоительные лекарственные препараты (флуниксин-меглумат, турбогезик, ксилазин, детомидин).
Продолжительность колики у лошадей с ущемлением кишки в сальниковом отверстии во время поступления в клинику варьировалась от 2 до 17 часов (в среднем 6,9 ± 4,98 часа).
Предоперационная диагностика (ректальное и ультразвуковое исследование) во всех случаях указала, что проблематика лежит в тонком одели кишечника. Но данная патология, а именно ущемление кишки в Сальниковом отверстии была в 6 случаях из 28. Точный диагноз ущемление кишки в сальниковом отверстии, был поставлен с уверенностью только интраоперационно.
При ректальном обследовании при приеме в клинику у 23/26 лошадей (у 2 лошадей не было выполнено по причине высокой степени колик) можно было пальпировать несколько растянутых петель тонкого кишечника в каудальной части брюшной полости. Ректально пальпируемая часть кишки, была наполнена газом и жидкостью. При ректальном исследовании было характерно возникновение рефлекторной боли при подтягивании вентральной тении слепой кишки (рис. 4), особенно если ущемлена подвздошная кишка. При ультразвуковом исследовании во всех случаях у лошадей, с левой стороны брюшной полости можно заметить петли тонкого кишечника (рис. 5). С правой стороны ультразвуковое исследование редко проводилось, т. к. только в одном случае можно было найти участок тонкой кишки рядом с каудальной долей печени в направлении Сальникового отверстия (рис.4).
Рис. 4.
Рис. 5.
Зондирование лошадей (назогастральная интубация) была выполнена у 24 лошадей. Не было обнаружено рефлюкса у 14 лошадей, в то время как оставшиеся 10 имели 2-24 л содержимого желудочного рефлюкса. На основе проведенного статистического анализа, существует достоверная положительная корреляция между продолжительностью количного заболевания и началом рефлюкса желудка (r = 0.81). Если продолжительность колики была менее 5 часов, желудочный рефлюкс не возникал.
Клинические и лабораторные данные по первому обследованию в клинике лошадей с ущемление кишки в Сальниковом отверстии представлены в таблице 1. В случаях длительного развития болезни мы обнаруживали значительные отклонения в клинических и лабораторных показателях крови, т.е. когда прошло больше времени от начала колик до прибытия в клинику (ухудшались исследуемые параметры). Частота сердечных сокращений лошадей с ущемлением кишки в сальниковом отверстии (в среднем 68,1 ± 9,78 , диапазон 48-98 ударов в минуту). Температура, концентрация общего белка в плазме (КОБ) и частота дыхания у лошадей с ущемлением кишки в сальниковом отверстии не были значительно выше, чем у здоровых лошадей (табл. 1). Средний гематокрит лошадей с ущемлением кишки в сальниковом отверстии при поступлении в клинику составил 0,44 ± 0,07 л/л (диапазон 27 – 62). Это значительно выше (p <0,05), чем у здоровых лошадей. Кроме того, у лошадей с ущемлением кишки в сальниковом отверстии был умеренный метаболический ацидоз, учитывался рН крови, концентрация HCO3 и щелочного избытка (Base excess) (табл. 1).
У лошадей с ущемлением кишки в сальниковом отверстии существовала положительная резкая корреляция между продолжительностью колики и концентрацией гематокрита (коэффициент корреляции, r = 0,72) и частотой сердечных сокращений (r = 0,69), но не в скорости дыхания (r = 0,52), температуре (r = 0,13), концентрации общего белка плазмы (r = 0,34) и HCO3 (r = -0,42).
Таблица 1. Клинические и лабораторные параметры крови у лошадей с ущемлением кишки в сальниковом отверстии
Лечение лошадей: у всех лошадей с ущемлением кишки в Сальниковом отверстии лечение проводилось только оперативным путем, т.е. проводили медиальную лапаротомию. В первую очередь определяли, какая часть кишки ущемилась. Для этого сначала находили подвздошно-слепую (илеоцекальную) складку, а затем, постепенно вынимая подвздошную кишку и каудальную часть тощей кишки, доходили до места ущемления (рис.6). Затем, медленно вытягивали в горизонтальном краниальном направлении, как описано раньше (1).
Рис. 6.
Во всех 28 случаях было обнаружено ущемление кишки слева на право. По нашим наблюдением длина ущемленного участка была от 20 см до 15 метров. Длина ущемленного участка была в прямой зависимости от продолжительности заболевания, т.е, чем больше времени проходило от начала колик до оперативного вмешательства тем больше была длина ущемленного участка (r = 0.78). В 9 случаях была ущемлена тощая кишка, в 7 случаях только подвздошная кишка и в 11 случаях было ущемление как тощей так и подвздошной кишки (рис. 2).
Во время оперативного вмешательства, после освобождения ущемленной кишки было проведено исследование степени повреждения стенки кишки (рис. 7).
Рис. 7.
У двух лошадей после освобождения ущемленного участка кишки и полного осмотра, была проведена эвтаназия по причине плохого прогноза (так как было повреждено более 13 метров тонкого отдела кишечника, т.е. было слишком мало жизнеспособного кишечника, чтобы оправдать резекцию). В одном случае при освобождении ущемленной кишки, произошло тяжелое кровотечение внутри брюшной полости по причине повреждения печеночной портальной вены и была проведена эвтаназия на столе. Остальные 25 лошадей выдержали оперативное вмешательство и общий наркоз, т.е. встали на ноги после наркоза. Далее был проведен послеоперационный уход.
Во время хирургического лечения у большинства лошадей (18 случаев) с ущемлением кишки в сальниковом отверстии проводилось только освобождение участка кишки из ущемления, а иногда делали и декомпрессию тонкой кишки в направлении слепой кишки, т.е. ущемленный поврежденный участок кишки не нуждался в резекции. У остальных 7 лошадей была проведена резекция кишки с формированием анастомоза (у 6 лошадей еюностомия и один случай еюно-цекостомия). Самый большой участок кишки, который подвергся резекции, составлял 11,5 метров. При этом животное выжило.
В послеопреационном периоде у 19 из 25 лошадей в течение от 2 до 8 дней наблюдались симптомы постоперационного илеуса (т.е. наличие желудочного рефлюкса), и по этой причине проводилось лечение этой компликации как описано раньше (1,3). В двух случаях в постоперационном периоде лошади были эвтаназированы или умерли по причине паралитического илеуса, как результата тяжелого эндотоксического шока. Эти лошади имели длительное время симптомы колик (более 9 часов). Остальные 23 из 28 лошадей (82,14%) были вылечены и выписаны из клиники. Ни в одном случае не был замечен рецидив заболевания в течение наблюдения за животным (до 12 лет).
Обсуждение
Одно из самых частых и угрожающих жизни патологий тонкого одела кишечника – ущемление кишки в сальниковом отверстии (2). Частота этого заболевания по разным исследованиям составляет от 2 до 8.4% лошадей с коликами, которые подверглись хирургическому вмешательству, и от 6 до 23 % всех странгуляционных поражений тонкой кишки (10,17,20). Ущемление кишки в сальниковом отверстии встречается у всех лошадей, особенно часто у старых лошадей, как показано в нашем ретроспективном исследовании (в среднем 12.4 лет) так как с возрастом развивается атрофия правой доли печени и увеличение диаметра Сальникового отверстия (17).
Риск возникновения этого заболевания недостаточно изучен. По некоторым исследованиям, эта патология чаще встречалась в зимний период у лошадей со стереотипными явлениями, как например прикуска (4). По нашим наблюдениям, прямой зависимости этого заболевании с наличием прикуски и периодом года мы не обнаружили. Частота возникновения была по некоторым исследованиям особенно большая у чистокровных лошадей (5), что также не подтвердилось в нашем исследовании.
Наряду с типичной картиной странгуляционного илеуса, характерной для этого заболевания, была очень сильная боль, которую не снимают большие дозы анальгетиков и седативных препаратов. По причине интенсивной боли, очень часто в начале заболевания у животных наблюдаются сильные колики с повышением частоты сокращений сердца. По нашим исследованиям частота сокращения сердца была в среднем 68,1 ударов в минуту, при относительно нормальной величине гематокрита. В более поздней фазе заболевания происходит повышение гематокрита и времени капиллярного наполнения, одновременно со снижением концентрации белков плазмы крови и ее ацидозом.
Пред операционная диагностика этого заболевания трудная и проводится прежде всего на основании клинических симптомов (высокая степень колик, высокая частота сердечных сокращений). Такие симптомы дают предпосылку возникновению именно этого заболевания. По исследованию Вахона и Фишера (20), только в 3 случаях из 53 можно предоперационно поставить точный диагноз данного заболевания, при помощи ультразвукового исследовании, с правой стороны у краниодорзальной части брюшной полости.
Как показано и в нашем исследовании, прежде всего, происходило ущемление тощей и подвздошной кишки, но в литературе описаны исключительно редкие случаи и ущемления вершины слепой кишки (12, 17) и даже части тазового изгиба большой ободочной кишки (9, 18). По нашим наблюдениям, длина ущемленного участка варьирует от 20 см до 15 метров, в зависимости от продолжительности заболевания. Также было обнаружено у наших пациентов, позитивная корреляция, чем больше времени проходило от начала колик до оперативного вмешательства, тем больше была длина ущемленного участка.
При данной патологии, по причине классического странгуляционного илеуса, быстро происходит ишемия и некроз стенки кишечника, уже в течение 4 – 5 часов (14), что затрудняет высвобождение ущемленного участка кишки. Часто при этом происходит смертельная оперативная компликация – повреждение портальной вены (16). Если получится высвободить некротизированную кишку из ущемления, в этом случае необходимо проводить резекцию некротизированной части кишки с наложением анастомоза и неизвестным прогнозом выживания (15). Примерно, каждый час опоздания с оперативным вмешательством уменьшает выживаемость при этом заболевании на 5-10% (5, 14). При этом надо учитывать, что существует разные размеры сальникого отверстия (18), так и в степени странгуляции существует различия. В некоторых случаях даже после долгого времени ущемления, лошади не нуждались в резекции кишки.
Частым послеоперационным осложнением является паралитический илеус, что мы наблюдали в 19 случаях. Это почти всегда были лошади с длительным временем патологии, перед оперативным вмешательством. Показатели краткосрочной выживаемости при ущемлении кишки в сальниковом отверстии варьируются от 14 % до 79 % (5, 6, 8, 17, 19, 20). Значительное улучшение показателей выживаемости лошадей было связано с более ранним направлением в клинику, более ранним оперативным вмешательством и более эффективным лечением эндотоксического шока и паралитического илеуса (3, 11).
В конце надо подчеркнуть, что ущемление кишки в сальниковом отверстии, может случиться у любой лошади, в любое время. У наших пациентов, не было рецидивов заболевания, которые замечены в других похожих случаях (6, 17). По этой причине, в последнее время вышло несколько публикаций, которые дают надежную информацию по профилактике этой патологии, а именно лапароскопическое закрытие данного отверстия, при помощи специальной сетки (7).
Литература
1. Kовач M.: Колики лошади. Причина. Диагноз. Лечение. // Изд. Королевский издательский дом, Москва -2010 – p.94-97.
2. Koвач M.: Частота возникновения, диагностика и лечение заболеваний тонкой кишки лошади. // Современная ветеринарная медицина – 2011- Vol. 2- p.40-41.
3. Koвач М, Аliev R.: Этиология, диагностика и лечение паралитического илеуса у лошадей, . // VetPharma – 2015 – Vol 4 – p. 26-28.
4. Archer D,C., Freeman D.E., Doyle A.J., Proudman C.J., Edwards G.B. : Association between cribbing and entrapment of the small intestine in the epiploic foramen in horses: 68 cases (1991-2002). // Journal of the American Veterinary Medical Association. – 2004-, vol. 224, – p.562-564.
5. Archer DC, Pinchbeck GL, Proudman CJ.: Factors associated with survival of epiploic foramen entrapmentcolic: a multicentre, international study. // -2011 – Vol. 39. -P.56-62.
6. Archer DC, Proudman CJ, Pinchbeck G, Smith JE, N. P. French NP, Edwards GB.: Entrapment of the small intestine in the epiploic foramen in horses: a retrospective analysis of 71 cases recorded between 1991 and 2001. // Veterinary Record. – 2004- Vol. – 155- № 25- p.793-7.
7. Bergen Van T, Wiemer P, Bosseler L, Ugahary F, Martens A.: Development of a new laparoscopic foramen epiploicum mesh closure (FEMC) technique in 6 horses. // Equine Vet J. -2016 – Vol.48- № 3- p.331-7.
8. Engelbert TA, Tate L, Bowman JF, Bristol DG. : Incarceration of the small intestine in the epiploic foramen: report of 19 cases(1983-1992). // Vet Surgery -1993.-Vol. 22 -p. 57-61.
9. Foerner JJ, Ringle MJ, Junkins DS, Fischer AT, Macharg MA.: Transection of the pelvic flexure to reduce incarceration of the large colon through the epiploic foramen in a horse. //
Journal of the American Veterinary Medical Association -1993-Vol. 203- p. 1312-1313.
10. Freeman DE, Schaeffer DJ.: Age distributions of horses with strangulation of the small intestine by a lipoma or in the epiploic foramen: 46 cases (1994-2000). // Journal of the American Veterinary Medical Association. – 2001- Vol.219 – p.87-89.
11. Freeman DE, Schaeffer DJ.: Short-term survival after surgery for epiploic foramen entrapment compared with other strangulating diseases of the small intestine in horses. // Equine Vet J. -2005 – Vol. 37- № 4 p.292-5.
12. Grzeskowiak RM, Barrett EJ, Rodgerson DH.: Cecal entrapment within the epiploic foramen in a mare. // Can Vet J. -2017 – Vol. 58 -№ 8 – p.842-844.
13. Hammock PD, Freeman DE, Magid JH, Foreman JH. : Parietal hernia of the small intestine into the epiploic foramen of a horse. // Journal of the American Veterinary Medical Association. – 1999- Vol.214, p. 1354-1356.
14. Kilcoyne I, Dechant JE, Nieto JE.: Comparison of clinical findings and short-term survival between horses with intestinal entrapment in the gastrosplenic ligament and horses with intestinal entrapment in the epiploic foramen. . // J Am Vet Med Assoc. -2016 – Vol. 249- № 6 – p.660-7.
15. Kovac M, Huskamp NH, Tambur Z.: Arterial hypotension during induction of inhalation anesthesia of horses with hernia foraminis omentalis and ileum constipation. // Veterinarski Glasnik -1999 – Vol. 53 -№ 5-6 – p. 249-56.
16. Livesey MA, Little CB, Boyd C.: Fatal haemorrhage associated with incarceration of the small intestine by the epiploic foramen in three horses. // Canadian Veterinary Journal.- 1991- Vol. 32, p. 434-436.
17. Scheidemann W. : Beitrag zur diagnostik und therapie der kolic des pferdes die hernia foraminis omentalis. // DMV Thesis. Munich, Ludwig- Maximilian University – 1989 – p.62-89.
18. Steenhaut M, Vandenreyt L., Von Roy M. : Incarceration of the large colon through the epiploic foramen in a horse. // Equine Veterinary Journal -1993 – Vol.25 – p.550-551.
19. Turner T.A. Adams S.B., White N.A. : Small intestine incarceration through the epiploic foramen of the horse. // Journal of the American Veterinary Medical Association – 1984- Vol.184 – p. 731-734.
20. Vachon AM, Fischer AT .: Small intestinal herniation through the epiploic foramen: 53 cases (1987-1993). // Equine Veterinary Journal. -1995- Vol. 27 – p. 373-380.
