Принципы дифференциальной диагностики при коликах у лошадей

Аннотация

В данной статье представлен обзор основных направлений, которые нужно учитывать при постановке точного диагноза у лошадей с симптомокомплексом колик. Основные методы, применяемые в диагностике этой патологии, включают в себя данные анамнеза, клинического, ректального, ультразвукового и лабораторных исследований, гастроскопию и назогастральное зондирование. В некоторых случаях достаточно одного из выше перечисленных методов диагностики, но чаще всего требуется комплексная диагностика. Независимо от сложностей диагностических мероприятий для отдельных специфических заболеваний ЖКТ, возможен высокий процент достоверности постановки диагноза, примерно в 88% случаев. Также в этой статье описано наше ретроспективное исследование частоты возникновения специфических заболеваний желудочно-кишечного тракта лошадей с числом и процентом успешной постановки диагноза. Наши результаты показывают, что при диагностике заболеваний желудка (92,2%) и толстого отдела кишечника (92,4%) возможно более точная постановка диагноза, чем при заболеваниях тонкого отдела кишечника (69,2%).

Введение

Острая или хроническая абдоминальная боль (колики), которая сопровождает заболевания ЖКТ лошадей – это частое явление в ветеринарной медицине и по причине высокой смертности всегда требует неотложной помощи. Частота возникновения заболеваний ЖКТ у лошадей зависит от условий содержания и по разным данным авторов в среднем ежегодно составляет 4 – 10 % (7, 21, 23). Существует примерно 73 различных заболевания ЖКТ лошадей, которые сопровождаются коликами, начиная от легкой степени и самостоятельно купирующихся (спастических колик), обструктивных явлений (закупорки различных сегментов кишечника) и заканчивая угрожающими жизни состояниями, такими как разрыв желудка или странгуляционные заболевания тонкого и толстого отделов кишечника (1, 6, 11). Примерно 10 – 15% лошадей с коликами имеют поражения, требующие хирургического вмешательства в целях сохранения жизни животного (11). По причине высокого процента смертности желудочно-кишечные заболевания у лошадей являются чрезвычайным положением не только для животного, но и для ветеринарного врача, который принимает и исследует животное с такой патологией. Хорошо известно, что прогноз лошади с синдромом колик по причине быстрого развития эндотоксического шока с течением времени ухудшается. Правильный диагноз заболевания с синдромом колик должен быть поставлен быстро и играет важнейшую роль в эффективности целенаправленной терапии. Достаточно известно, что опоздание с началом терапии странгуляционного заболевания кишечника на несколько часов значительно снижает шансы на благоприятный исход (примерно каждый час задержки лечения этих заболевания приводит к снижению выживаемости от 5 – 10% (13, 14, 15).

Таким образом, правильный диагноз – это половина успеха лечения, но как это сделать, если существует такое большое количество заболеваний ЖКТ лошадей? Каждое из многочисленных заболеваний ЖКТ лошадей имеет свой собственный патогенез и специфику, которые в течение времени и под действием предшествующей терапии меняются, и именно по этой причине происходит изменение клинических и лабораторных параметров, ректальных и ультразвуковых находок. Все это многократно затрудняет постановку правильного диагноза. В мировой литературе главным образом предоставляются направления по определению возможных страгуляционных заболеваний кишечника, которые, как правило, нуждаются в неотложном направлении в клинику и срочном хирургическом вмешательстве (3, 8, 24). Но на данный момент в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют принципы диагностических алгоритмов, которые бы облегчили молодым специалистам постановку дифференциального диагноза у лошадей с коликами. По этой причине в данной статье мы постарались описать основные направления, которые стоит учитывать при постановке точного диагноза у лошадей с патологиями ЖКТ.

Методы диагностики количных заболеваний лошадей

Основные методы, применяемые при диагностике колик лошадей на приеме в ветеринарной клинике – это анамнестические данные, клиническое исследование (степень болевого синдрома, ЧСС, ЧДД, термометрия), зондирование желудка, ректальное, ультразвуковое, лабораторные и гастроскопическое исследования (11). В отдельных случаях проводится абдоминоцинтез и рентгенологическое исследование. Для некоторых заболеваний в постановке окончательного диагноза достаточно одного из вышеперечисленных методов диагностики, но в большинстве других случаев необходимо делать комбинации или сочетания различных диагностических исследований. Обследование лошади с синдромом колик начинается обязательно со сбора анамнестических данных (сведений) от владельца животного, для получения ответов на основные вопросы: как давно начались колики (когда заметили) и сколько длятся, степень и течение колик (острые, хронические, с перерывами, постоянные), когда последний раз наблюдали акт дефекации и какая была консистенция стула, какой режим питания и кормление лошади был в последнее время, когда проводилась последняя дегельминтизация, ранее перенесенные другие заболевания?

Обязательно в анамнезе ставится также вопрос, когда и какое лечение проводилось и каковы результаты?  Предварительное применение сильно обезболивающих препаратов (владельцами лошади или другим ветеринарным врачом), например флуниксина меглумината, многократно затрудняет постановку точного диагноза, так как ослабляет (купирует) клинические симптомы заболевания (выраженно уменьшает интенсивность абдоминальной боли и частоту сердечных сокращений).

Общие данные пациента (возраст и пол) также могут дать важные подсказки о том, какой возможный тип патологического процесса должен быть в дифференциальном списке. Так, например, молодые лошади и жеребята в 5 раз чаще чем возрастные лошади страдают от язвенной болезни желудка и особенно заворота с образованием узла на тонком отделе кишечника (6). В то время как лошади старше 15 лет (особенно породы пони с высокой степенью колик) очень часто страдают от закупорки толстого отдела кишечника и странгуляции тонкого отдела кишечника с участием ножки липомы (1).

Недавняя дегельминтизация (2-3 дня назад до приступа колик), с возникновением высокой степени колик у молодых лошадей и жеребят, чаще всего указывает на наличие закупорки тощей кишки паразитами (чаще всего Parascaris equorum) (11). Этот предварительный диагноз можно подтвердить наличием расширенных петель тонкого кишечника (путем ректального исследования), а также при помощи ультразвукового исследования и визуализации самих паразитов в просвете кишки (16, 22).

После полученных анамнестических данных необходимо перейти на визуальный осмотр лошади с коликами. При осмотре заболевшего животного нужно выяснить степень боли в данный момент для «грубого» определения степени серьезности возможного заболевания ЖКТ. Сильные болевые приступы (копание, бесцельное движение, катание на спине) и вздутие живота часто наблюдают у лошадей с тяжелыми формами странгуляционого илеуса (например, при завороте большой ободочной кишки, ущемлении кишечника в сальниковом отверстии или паховом канале) (1, 9, 18). Слабая степень колик, которая характеризуется отказом от корма, частым потягиванием, оглядыванием на живот, слабым беспокойством, вытягиванием шеи и встряхиванием головой, флюктированием (поднятием верхней губы), спокойным лежанием, скрежетом зубов, часто наблюдают у лошадей с спастическими коликами, язвой желудка или закупоркой большой ободочной кишки.  В случае, если у животного наряду с симптомом боли наблюдается тяжелое затрудненное дыхание, существует подозрение на диафрагмальную грыжу, острое расширение желудка или метеоризм кишечника (6,11). Диафрагмальную грыжу легко подтвердить рентгенографическим и ультразвуковым исследованием грудной полости (10). Если лошадь угнетена, покрыта холодным потом, с минимальной степенью боли (после интенсивных колик в конюшне), но с выраженным повышением частоты сердечных сокращений, увеличением гематокрита и наличием метаболического ацидоза, возникает подозрение на наличие разрыва желудка или слепой кишки. Окончательный диагноз может быть подтвержден с помощью ректального и ультразвукового исследования брюшной полости, а также после проведения абдоминоцинтеза. Но все же существуют диагностические трудности при дифференциальной диагностике разрыва желудка и слепой кишки. Разрыв желудка (встречается в несколько раз чаще, чем разрыв слепой кишки), сопровождается недавним перекормом животного концентрированными кормами, наличием кормовых масс в краниальной части абдомена (заметно через перкутанное ультразвуковое исследование). При разрыве слепой кишки чаще всего эти лошади в анамнезе имеют неоднократные приступы колик и мягкую консистенцию стула. На ультразвуковом исследование в правой паралюмбальной области у этих лошадей можно заметить утолщение стенки слепой кишки (более 3 мм) (16).

При некоторых видах колик точный диагноз может быть поставлен сразу после визуального осмотра лошади, на основе характерных патологических признаков (11,15). Таким образом, точный диагноз может быть поставлен при: пролапсе прямой и восходящей ободочной кишки, паховой грыже, грыже брюшной стенке, пупочной грыже, инвагинации малой ободочной кишки в прямую, атрезии внешнего анального отверстия, анальном свище и перинеальной грыже (рис.1).

Рис. 1. Заболевания ЖКТ, при которых диагноз может быть поставлен сразу после визуального осмотра лошади

1 – Пролапс восходящей ободочной кишки; 2 – Паховая грыжа; 3 – Грыжа брюшной стенки; 4 – Инвагинация малой ободочной кишки в прямую; 5 – Атрезия внешнего анального отверстия; 6 – Анальный свищ

Изменения клинических параметров зависит от причины и длительности заболевания и предыдущего лечения. Сильное увеличение частоты сердечных сокращений более 70 ударов в минуту сопровождает заворот восходящей ободочной кишки, грыжу тонкого отдела кишечника в сальниковое отверстие, перитонит, колит X и разрыв желудка (9, 13, 14, 17). Гипертермия (до 39,2° С) в большинстве случаев сопровождает сальмонеллез, гастродуоденит и инвагинацию кишечника (11). При остальных заболеваниях ЖКТ лошади температура организма, как правило, остается в пределах нормальных значений. Наличие перистальтических шумов и прежде всего илео-цекального шума используется при грубой диагностике заболевания тонкого отдела кишечника, где это явление может отсутствовать, но специфичного дифференциально-диагностического значения это не имеет (12).

Изменения лабораторных показателей крови также зависят от причины, длительности заболевания и предыдущего лечения. Гемоконцентрация (сильное повышение уровня гематокрита) и ацидоз (уменьшение рН крови) сопровождают заворот толстого отдела кишечника, разрыв желудка или тифло-колит (13,17). Число лейкоцитов незначительно увеличивается (до 12 х 109/л) только при сальмонеллезном колите, гастродуодените и инвагинации кишок. Лейкопения (менее 5 х 109/л) сопровождает тяжелую форму эндотоксического шока, например, при разрыве желудка или слепой кишки (перитоните) и завороте большой ободочной кишки (11).

В большинстве случаев, не только в терапевтических целях, но и в качестве диагностики заболевания проводится назогастральное зондирование. Если получено более 3 литров желудочного содержимого, то есть подозрение на переполнение желудка, которое может быть первичным или вторичным. Большое количество кислого содержимого (рН менее 6,0) указывает на первичное переполнение желудка или затруднение его проходимости в тонкий отдел кишечника как следствие стеноза пилоруса (у жеребят) и гастродуоденита (6). Подтверждение гастродуоденита (проксимального энтерита) возможно провести и через другие диагностические методы. Болевые приступы при этом заболевании умеренной силы, которые проходят временно после зондирования и опорожнения желудка. Ректально пальпируется расширенные петли тонкой кишки, а на ультразвуковом исследовании с правой стороны брюшной полости в зоне 5R, возможно заметить расширение и отек стенки двенадцатиперстной кишки (16). Наблюдается дополнительно повышение температуры, учащение сердечных сокращений, повышение гематокрита и гипокальцемия (11). Также для этих животных при абдоменоцентезе характерна повышенная концентрация белка в перитониальной жидкости (более 30 г/л) и чаще всего с нормальным содержанием лейкоцитов (1, 6).

Если при желудочном зондировании получено более 3 литров щелочного содержимого (рН более 7) – это указывает на ретроградный рефлюкс, вследствие различных заболеваний тонкого отдела кишечника (странгуляционного и обструктивного илеуса тонкой кишки) (12). При этом нужно учитывать время, которое прошло от начала колик до поступления животного в клинику и проведенного желудочного зондирования. В начальной фазе странгуляционного и обструктивного илеуса тонкой кишки лошади, ретроградный желудочный рефлюкс не наблюдается. Так, например, при обструктивном патологии подвздошной кишки (закупорке), желудочный рефлюкс наблюдается не раньше 8 часов от начала колик (19). Клинические и лабораторные параметры у лошадей с закупоркой подвздошной кишки долго остаются в пределах нормы. В начале заболевания эти лошади показывают слабые симптомы колик. Со временем развивается сильное расширение пристенотической части кишечника, животное проявляет более выраженные симптомы боли. В этой фазе заболевания ректально пальпируется тонкий отдел кишечник, наполненный газом и жидкостью. У небольших лошадей в правом нижнем квадрате брюшной полости иногда можно пропальпировать саму закупорку подвздошной кишки (19). Окончательную постановку диагноза можно провести при помощи специфичного консервативного лечения. Терапия включает в себя применение спазмолитиков (бусколамина бромида бускопан или дротаверина гидрохлорида но-шпа каждые 30 минут с целью купирования спазма илео-цекального отверстия) с совместным проведением интенсивной инфузионной терапии изотоническими растворами (NaCl 0,9% 6 – 8 литров в час в течение 5 – 6 часов) (19). Цель инфузионной терапии – вызвать временную гиперволемию и гипопротеинемию с последующей транссудацией жидкости в просвет кишки. В комплексе с этим каждые 4 – 5 часа для предупреждения вторичного расширения желудка проводят его зондирование. Если в течение 2 – 3 дней наступает благоприятный исход заболевания, то можно предположить именно о данной патологии.

Если же щелочной желудочный рефлюкс у лошади возникает в постоперационный период это, как правило, указывает на паралитический илеус (функциональный паралич) тонкого отдела кишечника (20). Болевые приступы при этом заболевании умеренной силы, и имеют временный характер, проходят после назогастрального зондирования и опорожнения желудка. Заболевания толстой или слепой кишки очень редко сопровождаются желудочным рефлюксом (меньше 1%) (20). С помощью зондирования желудка можно диагностировать спазм пилоруса (6). В норме у лошадей, не страдающих этим заболеванием, наполнение желудка воздухом через зонд способствует наполнению газом двенадцатиперстной кишки, что можно пропальпировать ректально (рис. 3).

Рис.3. Ректальное обследования и дифференциальная диагностика колик лошадей

1 – Странгуляционный, обструктивный или паралитический илеус тонкой кишки; 2 – Паховая грыжа; 3 – Закупорка слепой кишки; 4 – Ущемление подвздошной кишки в сальниковое отверстие; 5 –Инвагинация подвздошной в слепую кишку; 6 – Закупорка восходящей ободочной кишки; 7 –Гематома прямой кишки; 8 – Закупорка нисходящей (малой) ободочной кишки; 9 – Перемещение восходящей ободочной кишки на правую сторону брюшиной полости; 10 – Перемещение восходящей ободочной кишки в почечно-селезночное пространство; 11 – Заворот восходящей (большой) ободочной кишки; 12 – Спазм пилоруса

При помощи гастроскопического исследования без особых трудностей возможно диагностировать такие патологии как: закупорка и язва пищевода, гастрит, язва желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки, опухоли желудка, гастрофилёз желудка и стеноз пилоруса (2, 6) (рис.2).

Рис. 2. Диагноз колик лошадей при гастроскопическом исследовании

1 – Язва пищевода; 2 – Язва желудка; 3 – Закупорка пищевода и желудка; 4 – Карцинома желудка; 5 – Гастрофилез желудка; 5 – Стеноз пилоруса

Одним из ключевых методов диагностики патологий ЖКТ лошадей является ректальное исследование. Как известно, в связи с анатомическими особенностями строения лошади, при ректальном исследовании доступно только 30–40% брюшной полости, но этого достаточно для постановки не только локализации патологического процесса (тонкий или толстый отдел кишечника), но даже для постановки точного диагноза при некоторых специфических заболеваниях, таких как (6, 11): гематома, разрыв прямой кишки, паховая грыжа, заворот нисходящей (малой) ободочной кишки, перемещение восходящей ободочной кишки в почечно-селезночное пространство, закупорка нисходящей (малой) ободочной кишки, закупорка восходящей (большой) ободочной кишки, закупорка слепой кишки, аневризма брюшной аорты, перитонит, заворот матки, заворот восходящей (большой) ободочной кишки, перемещение восходящей ободочной кишки на правую сторону брюшиной полости и в некоторых случаях опухолей кишечника или брыжейки (рис. 3). Так, например, очень важным диагностическим признаком при ректальном исследовании является водянистая консистенция кала, которая указывает на острый тифлит или колит. У этих лошадей, как правило, наблюдается выраженное повышение гематокрита и ЧСС, а также метаболический ацидоз (17). Если в течение продолжительного времени у лошади наблюдается мягкая консистенция каловых масс, это указывает на хронический колит или хроническую закупорку слепой кишки. Темный цвет кала (мелена) указывает на кровотечение чаще всего в проксимальном отделе желудочно-кишечного тракта. Примесь слизи в небольшом количестве каловых масс указывает на замедленную перистальтику или закупорку части восходящей и/или нисходящей ободочной кишки. Восходящая ободочная кишка у здоровой лошади почти не чувствуется (за исключением тазового изгиба), но при наличии закупорки легко пальпируется. При этом по количеству пальпируемых тений восходящей ободочной кишки, можно определить локализацию закупорки (дорзальное или вентральное колено). Наполненные газом петли тонкого отдела кишечника, которые часто лежат рядом на одном уровне, указывают на странгуляционный, обструктивный и паралитический илеус тонкой кишки (12,18) (рис.3). При этом часто чувствуется обезвоживание толстого отдела кишки, что можно распознать по сухому содержимому восходящей ободочной кишки и наличию складок кишечной стенки. Напряженные тении вентрального колена восходящей ободочной кишки, идущие в направление почечно-селезночной связки, указывают на перемещение восходящей ободочной кишки в почечно-селезночное пространство (11). Напряженность вентральной и дорсальной тений слепой кишки указывает на ее закупорку или метеоризм. Если утолщена стенка слепой кишки, можно заподозрить наличие хронической закупорки. Сильно наполненные газом части толстого кишечника, которые мешают глубокому исследованию, напряженные и перекрещенные тении, отек кишечной стенки, который сопровождается болями высокой степени с выраженным повышением гематокрита (более 0,55 %) и частоты сердечных сокращения (более 70 раз в минуты), указывает на заворот восходящего колена ободочной кишки (13). Части кишечника, ущемленные в паховом кольце, указывают на паховую грыжу (15). Плотная колбасообразная кишка в правой дорсальной части брюшной полости с одновременным отеком ее стенки и частичное наполнение газом тонкого кишечника указывает на инвагинацию подвздошной кишки вслепую (6).

В одном из недавних наших исследований представлена новая продвинутая методология ультразвукового исследования брюшной полости лошади при диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, в основе которого лежит разделение брюшной полости на 18 зон (областей), по 6 с правой и левой стороны и 6 с вентральной (16). Это облегчает постановку диагноза и конкретизирует точную локализацию многочисленных патологических процессов.

С помощью ультразвукового исследования можно поставить точный диагноз при следующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта (5, 16, 22): 4 формы инвагинации кишечника, опухоли кишечника, желудка, почек, мочевого пузыря и селезенки, расширение (закупорка) желудка, перитонит, абсцесс кишечника, разрыв желудка, слепой кишки, матки, мочевого пузыря и селезенки, гастродуоденоеюнит, диафрагмальная, паховая, пупочная, вентральная и перинеальная грыжа, странгуляция тонкого кишечника и малой ободочной кишки липомой, перемещение восходящей ободочной кишки в почечно-селезеночное пространство, энтеролитиаз, вериминозный артериит, колит и тифлит, запутывание тонкой кишки вокруг брыжейки, закупорка и заворот восходящей (большой) ободочной кишки, закупорка и заворот нисходящей (малой) ободочной кишки и перемещение восходящей ободочной кишки направо. При ультразвуковом исследовании, возможно, дополнительно определить наличие отека кишечной стенки, снижение или отсутствие перистальтики, а также наполнение газом тонкого кишечника, как симптом странгуляционного, обструктивного и паралитического илеусов. Одним из самых частых странгуляционных заболеваний является ущемление кишки в сальниковом отверстии, на которое также можно поставить диагноз через перкутанное ультразвуковое исследование в зоне 5R (16). Наряду с типичной картиной странгуляционного илеуса для этого заболевания тонкого кишечника характерна очень сильная боль, которую не снимают большие дозы анальгетиков и седативных препаратов. В начале у животных, кроме сильных колик, наблюдается повышение ЧСС (около 80 уд/мин) при относительно нормальной величине гематокрита (14). В более поздней фазе заболевания происходит повышение гематокрита со снижением концентрации белков плазмы крови и наступает метаболический ацидоз. При зондировании желудка получают обильный желудочный рефлюкс с щелочным рН в более поздней фазе количного заболевания. Ректальным исследованием пальпируют части тонкой кишки, наполненные газом и жидкостью. Характерным при этом исследовании является возникновении рефлекторной боли при подтягивании вентральной тении слепой кишки, особенно если ущемлена подвздошная кишка (6).

При исследовании жеребят и лошадей мелких пород при подозрении на диафрагмальную грыжу, наличие инородного тела (кишечные камни и песок), атрезию толстого кишечника, возможно сделать и рентгенологическое исследование (1, 3). В дифференциальной диагностике заболеваний органов брюшной полости лошади не такую важную роль играет исследование перитонеальной жидкости, только в определении степени серьезности количного заболевания. Например, у лошадей, страдающих перитонитом, при абдоминоцинтезе получают большое количество жидкости с высокой концентрацией белка (более 40 г/л) и повышенным числом лейкоцитов (более 5×109/л) (11). У лошадей со странгуляционным илеусом перитонеальная жидкость мутная, с примесью крови, умеренной повышенной концентрацией белка и лейкоцитов. Абдоминальная жидкость с примесью содержимого желудочно-кишечного тракта указывает на разрыв желудка или слепой кишки, а также прокол кишки при неверной технике пункции. Примесь крови указывает на полостное кровотечение вследствие разрыва маточной артер