Опыт 300 операций

Ветеринарная клиника «Новый Век» с 2007 года первая в России начинала проводить полостные количные операции на лошадях. В конце 2017 года здесь сделана «юбилейная» – 300-я такая операция. И что особенно важно, у клиники хорошая постоперационная статистика: выживают более 83% перенесших операцию лошадей, и более 70% возвращаются на прежний спортивный уровень. Подведению итогов работы клиники в этом направлении и анализ ее опыта – тема данной статьи.

Сначала немного поговорим о самой проблематике колик у лошадей. Колики не являются самостоятельным заболеванием, это симптомокомплекс различных заболеваний брюшной полости, которые наблюдаются у лошадей. В 99,9% случаев колики вызываются различными патологическими и функциональными изменениями в желудке, кишечнике и брыжейке. Колики, вызванные заболеваниями почек или мочевого пузыря (мочевые колики) и печени (печеночные колики), у лошадей практически отсутствуют. У лошадей существуют 73 заболевания желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются коликами; кроме того, они считаются главной причиной преждевременной смертности лошадей.

Главная характеристика при коликах лошадей – постоянные, острые, периодические или хронические признаки боли. Боль является важнейшим сигналом о повреждении тканей и развитии патологического процесса. Симптом боли во время коликов зависит от причины заболевания и длительности его течения: для коликов характерно динамичное развитие во времени, и для боли также характерно динамичное развитие.

Заболевания, которые сопровождаются коликами, часто характеризуются илеусом, то есть нарушением или полным прекращением движения содержимого по кишечному каналу вследствие обтурации, давления или нарушения его двигательной функции. Илеус может быть врожденный и приобретенный, полный или частичный, острый или хронический.

В зависимости от того, повреждены ли кровеносные сосуды, различают следующие формы илеуса.

1. Обструктивный, или обтурационный илеус (obturatio – закупорка). Характеризуется закрытием просвета кишечника каловыми массами, которые при этом не оказывают сильного воздействия на кровеносные сосуды стенки кишечника.

2. Паралитический илеус (paralytic – пораженный параличом). Характеризуется динамической кишечной непроходимостью, прекращением перистальтики.

3. Спастический илеус (spasmos – спазм). Характеризуется кишечной непроходимостью, вызванной спазмом части стенки кишечника без нарушения кровообращения. Это самая частая и легкая причина количной боли у лошадей (примерно 70% случаев). В этом случае боль часто проходит сама собой или под действом сплазмолитиков (ношпа, бускопан).

4. Ишемический илеус. Характеризуется частичным некрозом (ишемией) стенки кишечника. Развивается в результате местного сосудистого тромбоза или эмболии, что в большинстве случаев является следствим паразитарных заболеваний (стронгилез).

5. Адгезивный илеус – спаечная кишечная непроходимость. Характеризуется сдавливанием кишечника за счет образования спаек между стенками кишечника.

6. Странгуляционный илеус (strangulatio – удушение). Это самая тяжелая форма илеуса, которая характеризуется полным закрытием просвета кишечника, причем одновременно происходит сдавливание кровеносных сосудов стенки кишечника, т.е. прекращение кровоснабжения. Одна из главных характеристик странгуляционного илеуса у лошадей – это быстрое развитие эндотоксического шока: процесс всегда более тяжелый, и некротичные изменения в кишечнике развиваются намного быстрее, чем при остальных формах илеуса (в среднем примерно в течение 3–5 часов). Из 73 известных заболевания ЖКТ лошадей примерно на половину случаев приходятся странгуляционные заболевания кишечника. Странгуляционный илеус сопровождает самые тяжелые заболевания кишечника, такие как внутрибрюшные грыжи (или ущемления тонкой кишки), заворот большой ободочной кишки, инвагинации и смещение кишечника на правую или левую сторону брюшной полости.

Патофизиологические изменения при странгуляционной форме илеуса хорошо известны: прекращение проходимости, расширение кишки вследствие повышенного газообразования, венозный стаз, отек стенки, всасывание эндотоксинов и паралич моторики кишечника. В начальной стадии странгуляционного илеуса происходит компрессия венозных сосудов и прекращение оттока крови (застойная гиперемия). При этом происходит нарушение проницаемости сосудистой стенки, вытекание эритроцитов и жидкости из сосудов в окружающие ткани и подслизистое кровотечение в стенке кишечника (геморрагическое поражение). В поздней фазе заболевания происходит стаз артериальных сосудов с последующей многочисленной запрограммированной гибелью клеток (апоптоз) и быстрый некроз ущемленной части кишки. Затем происходит экссудация белков, бактерий и эндотоксинов в перитонеальную полость. Эндотоксины из перитониальной полости всасываются в кровь и вызывают тяжелый гиповолемический или эндотоксический шок. Практически все заболевания кишечника вызывают изменение состава и количественных соотношений его микрофлоры (дисбактериоз), снижение рН кишечного содержимого и гибель большого числа бактерий, но это особенно выражено при странгуляционном илеусе.

После вымирания грамотрицательных бактерий в кишечнике происходит высвобождение эндотоксинов из клеточных стенок бактерий. Эндотоксин по химическому составу – это липополисахарид, который легко проникает в поврежденную слизистую оболочку кишечника и попадает в перитонеальную полость или всасывается в кровяное русло. Всасываемые эндотоксины в организме лошади связываются со специфичными рецепторами CD14 на эндотелиальных клетках кровеносных сосудов, дендритных клетках, моноцитах и макрофагах. Через CD14 рецепторы эндотоксины далее соединяются с толл-подобным рецепторами (TLR2, TLR4) и митоген-активируемыми киназами. Это вызывает каскадную реакцию синтеза и выделения многочисленных провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкин 1, 6 и 10, фактор роста тромбоцитов), а также других медиаторов воспаления (гистамин, кинин, брадикинин, серотонин, простагландин, тромбоксан, простациклин, свободные радикалы). Все это вместе приводит к появлению симптомов эндотоксического шока с выраженными изменениями в крови, кровеносных сосудах и межклеточном пространстве. Происходит гипоксия и гиперкапния на клеточном и кровном уровнях. Дефицит кислорода приводит к инактивации клеточных ферментов. Увеличивается продукция аденозинтрифосфата, активируется гликолиз, увеличивается синтез молочной кислоты, что приводит к клеточному ацидозу и азотемии. Метаболический ацидоз вызывает повреждение натриево-калиевого насоса клеточных мембран. Обычно у таких лошадей помимо сильной боли наблюдаются отеки, темные слизистые оболочки, обильный пот, слабый периферический пульс и уменьшение перистальтических звуков. Все эти механизмы при эндотоксическом шоке вызывают гибель многочисленных клеток и острую полиорганную недостаточность и могут быстро привести к смерти лошади при отсутствии адекватного лечения.

По нашим наблюдениям за 10 лет странгуляционный илеус в клинике имел место в 300 случаев (около 19%), а все остальные приезжавшие на клинику лошади с коликами (1309 случаев) имели другие формы илеуса. Из перечисленных форм илеуса только при странгуляционном илеусе обязательно нужно было делать операцию – это единственный метод лечения, позволяющий сохранить жизнь лошади. Остальные форме илеуса на нашей клинике успешно вылечивались консервативными (медикаментозными) методами.

Различные зарубежные исследования, а также наш личный опыт показывают,что с каждым часом опоздания хирургического вмешательства при странгуляционном илеусе выживаемость уменьшается на 5–10%. То есть при опоздании с операцией на более чем 12 часов с начала коликов шансы лошади выжить практический минимальные. Прогноз при странгуляционном илеусе резко ухудшается с течением времени. Из-за высокой смертности желудочно-кишечные патологии у лошадей необходимо считать чрезвычайной ситуацией, требующей соответствующего отношения не только от владельца лошади, но и от ветеринарного врача, который принимает и исследует лошадь. Главнейшей задачей ветеринарного специалиста при первичной диагностике является распознание опасной ситуации и определение, имеет ли он дело с незначительными (медикаментозными, спастичными) коликами или с серьезным странгуляционным заболеванием кишок, которое требует немедленного направления в клинику и, возможно, хирургического лечения. Правильный диагноз у лошадей с коликами должен быть поставлен быстро, так как фактор времени играет важнейшую роль в эффективности терапии. И как уже было сказано, часто опоздание с началом оперативной терапии всего на несколько часов значительно снижает шансы на благоприятный исход. Поэтому ветврач обязан быстро госпитализировать лошадь с сильными коликами в клинику, где ей без промедления должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия и при необходимости сделана операция.

Странгуляционный илеус: как распознать?

Многолетний опыт и исследования показывают, что заподозрить странгуляционный илеус и принять решение направить лошадь в клинку для проведения полостной операции необходимо, если присутствует хотя бы один из нижеследующих признаков.

1. Сильные приступы колик – главное показание для отправки в клинику и проведения хирургического лечения лошади. Общепринято мнение, что количные боли, не снимаемые однократным применением анальгина (новалгина), ношпы или бускопана, указывают на тяжелый патологический процесс на кишечнике. Многократное введение анальгетиков и спазмолитиков может привести к промедлению с началом оперативного лечения. По этой причине во время исследования лошади с синдромом колик нельзя вводить сильнодействующие анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания. Частая ошибка неопытных ветеринарных врачей при исследовании лошади с коликами – введение сильных обезболивающих (флуниксин, фенилбутазон) и седативных (ксилазин, детомидин) препаратов. Они на несколько часов выраженно заглушают или уменьшают симптомы колик, что значительно затрудняет диагностику. Как показывают наши наблюдения, часто лошади с некрозом большого участка кишки при странгуляционных заболеваниях кишечника после применения сильных обезболивающих препаратов начинают есть сено и не показывают симптомов боли. Поэтому ни в коем случае нельзя затягивать с постановкой диагноза, применять сильные обезболивающие препараты и начинать лечение, не зная причины колик.

2. Выраженные отклонения при ректальном исследовании, например, когда можно пальпировать тонкий кишечник, который в норме не пальпируется – также показания срочно отправлять лошадь в клинику. Почти все проблемы с тонким кишечником решаются оперативным путем – это почти всегда единственной способ лечения. Решение для проведения операции принимается, если ректально также пальпируются опухоли, инвагинации кишечника, сильная закупорка слепой кишки, перемещение с сильным метеоризмом восходящей ободочной кишки и особенно при завороте толстой кишки.

3. Выраженные отклонения при ультразвуковом исследовании брюшной полости – если визуализируется наполненный газом или жидкостью тонкий кишечник, отек кишечной стенки, жидкость в брюшной полости, инвагинации и опухоли кишечника.

4. Желудочный рефлюкс – если при зондировании желудка получают большое количество содержимого щелочной реакции, это уверенный признак странгуляционного илеуса тонкого кишечника.

5. Сильное отклонение от нормы клинических и лабораторных параметров – например, повышенная частота сердечных сокращений (более 60 ударов в минуты) и дыхания, повышение гематокрита (более 47%) и метаболический ацидоз указывают на странгуляционный илеус.

6. Получение при пункции брюшной полости мутной жидкости, в которой обнаруживается повышенное содержание белков, лейкоцитов, эритроцитов и молочной кислоты – это также указывает на развитие странгуляционного илеуса.

От чего зависит исход операции

Процент выживаемости лошадей при операциях на желудочно-кишечном тракте в современных ветеринарных клиниках мира за последние несколько десятилетий увеличился с 20 до 85%. Шанс на полное восстановление после оперативного вмешательства и возвращение лошади в спорт после операции зависит от следующих факторов:

1. Длительность заболевания.

2. Причина количного заболевания.

3. Возраст, порода и индивидуальные особенности лошади.

4. Проведение наркоза во время операции.

5. Хирургическое оборудование, знания и опыт хирургов.

6. Послеоперационный уход.

Самый важный фактор, определяющий успех при проведении операции при странгуляционном заболеваний кишечника, – это время, которое проходит с момента заболевания до начала хирургического лечения, т.е. длительность заболевания. Само хирургическое вмешательство при странгуляционном заболеваниями кишечника в большинство случаев выполнять не сложно, если начать вовремя. В этом случае успех лечения достигает 98%. Как уже было сказано, почти все заболевания желудочно-кишечного тракта сопровождаются резорбцией эндотоксинов в кровь, что приводит к быстрому развитию эндотоксического шока. Это особенно выражено при стронгуляционном илеусе, когда из-за нарушенного кровообращения в кишечной стенке в течение 3–5 часов с начала коликов происходит ее ишемия и некроз. Поэтому, например, если даже успешно вернуть кишечник на место при завороте кишок, но при этом с начала коликов прошло более 10–12 часов, то лошадь не выживет из-за эндотоксемии. Наши наблюдения за 10 лет показывают, что время течения коликов – важнейший фактор, делающий лечение безуспешным. Также надо подчеркнуть, что задержка с хирургическим лечением при странгуляционном илеусе не только уменьшает шансы лошади выжить, но и многократно увеличивает стоимость лечения из-за интенсивной послеоперационной терапии и различных осложнений, которые часто встречаются при несвоевременном хирургическом вмешательстве. Все это говорит о важности правильно поставленного диагноза «странгуляционный илеус» и своевременном направлении лошади на операцию.

К сожалению, приходится сталкиваться со случаями, когда ветеринарные врачи пытаются лечить странгуляционные количные заболевания лошадей на месте в конюшне капельницами физраствора или обезболивающими препаратами: такие врачи просто игнорируют фактор времени и безальтернативность оперативного лечения при странгуляционном илеусе и в итоге буквально лечат лошадь до смерти. Если сравнивать с медициной людей, это то же самое, что человека с аппендицитом (гнойным или с разрывом) лечить чаем из ромашки. Когда так делает неопытный молодой ветврач, это еще можно понять и даже простить. Но если это делает врач с «опытом», такое поведение нельзя понять иначе чем целенаправленное убийство лошади.

В развитых станах мира, на западе, если ветеринарный врач сознательно или несознательно лечит странгуляционное заболевание кишечника в конюшне, при этом теряя время для начала операции, он несет не только моральную, но и юридическую ответственность за судьбу этой лошади. Это значит, что хозяева лошади могут подать на ветеринара в суд и потребовать компенсировать причиненный лошади ущерб, вплоть до возмещения полной стоимости этой лошади, которая иной раз может составлять более 100 000 евро.

Уже исходя из таких условий на Западе четко следуют правилу: в конюшне при коликах ветврач однократно вводит только ношпу или бускопан, которые должны помочь при спастических коликах или закупорке, и если колики не прекращаются, ветврач сразу отправляет лошадь в ближайшую клинику. К сожалению, в России такой юридической практики нет, и в результате многие лошади погибают, притом что их можно было бы спасти, если бы ветврачи на месте лучше знали свое дело. Пока в России такого порядка нет, остается только коневладельцам самим быть внимательнее, а ветврачей можно лишь призывать помнить: они несут ответственность и перед владельцем лошади, и перед богом. Зарабатывать на таком смертельном лечении попросту аморально, любовь к лошади должна выражаться в знаниях, позволяющих ее спасти, а не некой непонятно на чем основанной славе «врача от бога» – в том смысле, что такому врачу якобы и должное образование не нужно.